Durante la
Segunda Guerra Mundial, más de 13,000 aviadores estadounidenses perdieron la
vida en accidentes de entrenamiento; es decir, cuando ni siquiera se habían enfrentado
al enemigo. El famoso bombardero Boeing B-17, por ejemplo, estuvo involucrado
en una serie de accidentes de pista aparentemente inexplicables. En respuesta,
el Ejército de los Estados Unidos encomendó a Alphonse Chapanis, un psicólogo
con un Doctorado de la Universidad de Yale, la investigación de los accidentes
que curiosamente ocurrían durante el periodo de aterrizaje. Al estudiar los
detalles de los accidentes en profundidad: su cronología, particularidades y -por
primera vez- sus componentes psicológicos, Chapanis llego a la conclusión de
que el diseño de la cabina era uno de los principales factores contribuyentes.
Chapanis descubrió
que los interruptores que controlaban los alerones en los B-17 eran idénticos a
los interruptores que controlaban el tren de aterrizaje y las ruedas. Ambos
interruptores tenían el mismo diseño y estaban colocados uno al lado del otro.
En realidad, esto no representaba un problema cuando los pilotos estaban
relajados y las condiciones de vuelo eran perfectas. Sin embargo, cuando los
pilotos estaban cansados o se enfrentaban a una situación de estrés, por ejemplo, condiciones atmosféricas
adversas, activaban el interruptor equivocado: en lugar de retraer los
alerones para reducir la velocidad, retraían el tren de aterrizaje, haciendo
que el avión se desplomara de “panza” sobre la pista, con resultados
catastróficos.
A fin de
prevenir futuros accidentes de este tipo, a Chapanis se le ocurrió la idea de
cambiar el diseño de los interruptores de modo que éstos estén asociados
directamente al equipo al que estaban conectadas. Al interruptor del tren de
aterrizaje, por ejemplo, se añadió una pequeña rueda de goma y un pequeño alerón
al interruptor conectado a los alerones del avión. De esta manera, los interruptores
estaban visualmente asociados al equipo al que estaban conectados y eran
fácilmente identificables bajo situaciones de estrés o presión. ¿Qué pasó después?
Los accidentes de este tipo desaparecieron de la noche a la mañana. Esto sirvió
para demostrar, por primera vez, que el problema no eran los pilotos sino el diseño
y la disposición de los comandos en la cabina del avión.
En efecto,
Alphonse Chapanis demostró que un diseño de cabina deficiente podría causar
errores de pilotaje, incluso entre los pilotos más experimentados y mejor entrenados.
Chapanis fue uno de los primeros en sugerir que la propensión de los seres
humanos a cometer errores es inevitable y es significativamente mayor cuando
están cansados o cuando están en una situación de estrés. Su principal aporte
fue demostrar que las personas tienen límites, y muchos de sus errores son efectos
predecibles de esos límites.
Después de
la guerra, este método de aprender de los errores se ha abierto camino en
muchos campos, como la industria de alto riesgo, el manejo de catástrofes y la
medicina, entre otros. En efecto, después de Chapanis, muchos estudios se
concentraron en el estudio del diseño de tecnología tomando en cuenta “factores
humanos” (Ergonomía). En esta perspectiva, el “error humano” es a menudo la
causa superficial del problema y la raíz del problema puede estar escondido en el
diseño del sistema (tecnología) en el que opera.
Desde la
investigación de Chipanis, la seguridad en la industria de la aviación se concentró
en reducir la probabilidad del “error humano” en lugar de concentrarse exclusivamente
en el entrenamiento del piloto. Es decir, en lugar de buscar o entrenar pilotos
perfectos, es mucho mejor diseñar sistemas que minimicen o mitiguen los errores
humanos que son en esencia inevitables. En esta misma lógica, en 1967, el
gobierno americano creo el Consejo Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados
Unidos. (NTSB, por siglas en inglés) como una instancia especializada e
independiente para la investigación de los accidentes aéreos.
Desde entonces,
un equipo de expertos dirige una “autopsia técnica” de los accidentes aéreos con
el fin de determinar las causas reales del accidente y sugerir medidas
correctivas que son de aplicación obligatoria para los fabricantes de aviones y
aerolíneas que operan en los Estados Unidos. En gran medida, debido al trabajo
de esta agencia, volar en un avión comercial hoy es estadísticamente una de las
formas de transporte más seguras del mundo.
